医疗机构病历管理规定住院病历的内容有哪些(根据我国《医疗机构管理条例》的规定,医疗机构的门诊病历保存的最低年限是)
法律分析:住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查同意书、病危通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温...
大家好,今天我来为大家详细地介绍一下关于医疗机构病历管理规定的问题。以下是我对这个问题的总结和归纳,希望能对大家有所帮助。
医疗机构病历管理规定住院病历的内容有哪些
法律分析:住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查同意书、病危通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录等。
法律依据:《医疗机构病历管理规定》 第九条 住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。
根据我国《医疗机构管理条例》的规定,医疗机构的门诊病历保存的最低年限是
答案:C
3.根据《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条规定,医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年;住院病历的保存期不得少于30年,1小题选C。根据《医疗事故处理条例》第五十条,医疗事故赔偿残疾生活补助费:根据伤残等级,按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算,自定残之月起最长赔偿30年;但是,60周岁以上的,不超过15年;70周岁以上的,不超过5年。故2小题选E,3小题选C。
病历归档管理细则
病历是重要的医学文献,它是病人疾病发生、发展、转归、以及整个治疗过程的原始记录。下文是病历归档管理细则,欢迎阅读!
病历归档管理细则一
一、出院病历归档管理规定篇
(一)所有病历随病人出院即送至住院处办理出院手续。
(二)部分病历病理报告、化验检查报告归档时仍未能回报者,亦应先将病历归档,待结果回报后送病案室将病历补充完整。
(三)死亡患者病历也按上述要求归档。进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出,借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。
(四)病案室工作人员随时至住院处进行病历回收工作,并做好登记签字手续。
(五)各病区在患者办理出院前将病历整理完毕,并由病区人员送至住院处填写交接记录双方签字认可。
(六)所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。不能完成者按未及时归档病历处理。
(七)未能按时归档的病历纳入病历质量总评、通报全院并进行相应奖金、工资处罚。
(八)病历丢失一份扣相关责任人1000元,病历遗失出现医疗纠纷的除经济处罚外责任人承担由病历遗失造成的其他责任。
二、病历借阅规定
(一)病历属于医院的特殊档案资料,实行封闭式管理模式。
(二)患者无权借阅及携带本人病历。
(三)其他医疗机构无权借阅医院病历。
(四)所有借出病历3日内必须归还,如需再次使用,应办理续借手续。其中医务、质控、医保、农合办等调阅的病历应在检查完毕后当日归还。
(六)病历实行封闭式管理,根据特殊要求对以下4种情况实施有限借阅,原则为只能借阅归档后的病历,对于未归档的病历一律不得借出。
1、医院经治医师调阅再次入院患者病历时,借阅者必须为经治医师,如为非经治医师或实习(进修)医师,则须持有经治医师签字的借条,双方签字后方可借阅。
2、进行临床教学或死亡(疑难)病例讨论时,借阅者必须为死亡(危重、疑难)患者所在科室医师,如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借阅。
3、特殊情况需借阅病历的,需持有医务处盖章的借阅申请方可借阅。
4.病历借回完善,须3日内归还,否则按未归档病历对待,纳入未归档范围予以通报及相应奖金、工资处罚(超过7天,每天扣罚当事人100元至归还止。
七、除第六条规定的四种情况外所有病历不得借出病案室,包括以下情况:
1、护理部及各病区护士(长)对护理记录进行质控检查。
2、药药剂科查阅相关资料。
3、医保、农合、医务、质控等检查(尽可能在病案室进行)。
4、所有病历复印工作。
5、研究生课题研究需持有带教医师(医院正式职工)签
字的查阅申请,仅允许在病案室内查阅,且查阅人必须为参加课题者,每次查阅不得超过20份。
6、本院医师从事科研课题研究需查阅病历时,仅允许在病案室内进行,且只能查阅本人经治患者的病历。
8、除此之外未说明的其他情况。
(八)对借阅的病历应妥善保管,严令禁止涂改、拆散、丢失、转借他人、带离院外、复印或者复制,如出现此类情况,经核实后将依法追究当事人责任,并予以相应处罚。
本规定从发文之日起执行。
病历归档管理细则二
第一章 总则
第一条 为了加强病历管理工作,制定本规定。
第二条 医师严格按照卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范》的要求,书写病历并签名。
第三条 住院医师负责病历书写,主治医师负责病历的审核。特殊情况由科室主治以上医师书写。实习医师不能代替住院医师书写入院记录,其书写的病程记录及进修医师、研究生书写的病历内容须本院上级医师审核签字。科主任是病历管理的责任人。医务处负责病历管理的监督检查。
第二章 病历检查管理的基本要求
第四条 按时填写?北京医院出科病历检查表?。各科科主任每季度应至少抽查10份本科室病历,了解病历书写情况,加强病历书写管理。
第五条 医务处组织专家对每份出院病历进行检查,并建立专业人员的技术档案,将病历书写检查情况记录在案,作为评选先进、晋升职称的依据。
第六条 病历检查的重点
(一)病历书写是否真实、清晰,表达是否准确。
(二)各项记录是否在规定时限内完成
1各项记录完成时间
入院记录在患者入院后24小时内完成。
首次病程记录在患者入院后8小时内完成。
出院记录在患者出院后24小时内完成。
死亡记录在患者死亡后24小时内完成。
手术记录由术者在术后24小时内完成。
抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
2病程记录时间
病危患者随时记录病情变化,每天至少一次,记录时间具体到分钟。
病重患者至少2天记录一次病程。
病情稳定的患者至少3天记录一次病程。
术前及出院前一天需有病程记录。
手术患者的病程记录中要反映术前术者看患者的情况。
有手术前、后麻醉医师查看患者的记录。
术后前三天每天至少记录一次病程。
患者住院时间超过一个月,每月须做一次病情小结。
患者经治医师发生变更之际,须写交、接班记录。
3上级医师查房记录
患者入院48小时内必须有主治以上医师查房及初步诊断治疗意见。
患者入院72小时必须有副主任(含)以上医师查房及初步诊断治疗意见。
疑难患者必须有副主任以上医师查房及病例讨论记录。
病危患者每天要有上级医师查房记录。
病重患者至少3天有一次上级医师查房记录。
病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。
4需要手术、特殊检查和治疗应有知情同意书。
第七条 各临床科室、科主任、医务处要认真做好环节病历检查和终末病历质量检查,科主任应加强对环节病历抽查工作。病历回病案室前,科病案委员或主治医师负责病历全面检查并填写检查表,检查表随出院病历一起完成,由病案室收回。医务处组织专家对病历作出质量评估。
第八条 医务处每季度在一定范围内通报各科病历管理情况。
第三章 病历检查结果的奖罚
第九条 每出现一份乙级病历扣奖金200元;每出现一份丙级病历扣奖金800元。科主任根据当事医师病历缺陷中的责任大小处罚至个人。
第十条 年度内出现一份丙级病历或三份乙级病历者还将受到以下处理
(一)主治医师或以上:医院延缓聘用新晋升的技术职称一年。
(二)住院医师:延迟一年进入下一阶段培训。
(三)研究生:取消留院资格。
(四)进修生:取消进修生资格,改为参观学习,不发结业证。
(五)对当事人所在科室主任予以全院通报。
第十一条 对病历其他缺陷纳入千份制管理扣分。
第十二条 对终未病历质量检查评分
积分前3名者,对该治疗组医生奖励2000元,奖励科室1000元。对积分后3名者,每科扣除奖金2000元。
第十三条 有丙级病历或全年共发生3%乙级病历的科室不能参加先进科室、先进党支部的评选。
第四章 附则
第十四条 乙级病历定义
存在以下重大质量缺陷之一者为乙级病历
(一)首页医疗信息未填写。
(二)传染病漏报。
(三)缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。
(四)缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案(或手术方案)。
(五)危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
(六)缺手术记录。
(七)死亡病例缺死亡前的抢救记录。
(八)缺出院记录或死亡记录。
(九)开展的新手术(技术)与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认。
(十)缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者(委托人)签字。
(十一)缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。
(十二)有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。
(十三)缺整页病历记录造成病历不完整。
(十四)有明显涂改。
(十五)在病历中模仿他人或代替他人签名。
第十五条 丙级病历定义。在终末病历中缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录)或存在三项以上本规定第十四条所列缺陷。
第十六条 环节病历检查为患者仍在住院中,对病历重点环节的检查。
第十七条 终末病历质量检查是指病历回病案室存档前全面检查。
第十八条 本规定自20xx年10月8日修订通过并执行。
第十九条 本规定由医务处负责解释。
病历归档管理细则三
一、我院暂实行病历72小时归档制度。即病历在病人出院后72小时之内归入病案室。
二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。评价指标包括:24小时档率、48小时归档率、72小时归档率等。
三、归档日计算公式:(以72小时归档时间为例)
1、工作日出院的病历归档日计算:病案首页的出院日期+72小时。
2、节假日出院的病历归档日计算:出院日期+出院日期后的节假日天数+72小时。
四、病案归档采取收、送结合的方式。
1、病案室专人定期到病区收取出院病案,并双方签字。病案室专人收回病案后,当天在电脑中录入住院号进行签收登记。
2、病区送归病案,由科室住院总或住院总安排本科室医生送至病案室进行电子签收归档。签收后,病案室打印交接单,接收人和送交人签字,交接单交由住院总保存。
3、病案室负责定期催收病历。科室医师接到催收病历电话后在3日内将未及时归档的病历送至病案室。
4、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历,有权拒收,由科室完善后当日送交病案室。
五、病历归档前的质量管理由治疗组负责,重点控制以下几个环节:
1、 完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、 影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整,不得缺失,并按照本病历书写基本规范进行排列。
2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。病历归档前,科室医师根据本科特点及本次诊治的内容,检查各类告知同意书是否齐全,缺失的应及时补齐。
3、保证检查及化验报告单的完整。病历归档前,医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对。未归入病历的报告单科室应该设置固定的地点分类存放。
4、保证护理记录文书的完整。病历归档前,护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控,并按照记录时间排序。
六、病历已到归档时间,但有检查化验没有出报告单的,先将病历归档,并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后,当日送到病案室。
七、科室迟归档的检查化验报告单补送到病案室时,如病历没有装订,直接由送交人放(贴)入病历。如病历已经装订,原则上不拆病历;科室必须写报告说明迟归原因,由科主任签字后交医务处审批;
医务处批准后,再交病案室补入病历。补交到病案室的检查化验报告单要进行交接登记。
八、病案室工作人员在整理病历过程中发现有缺项,应及时通知科室住院总。住院总在接电话后当日对缺陷病案及时进行完善。病案室对缺项进行登记。
九、病案归档前,病人如需复印病历,必须满足如下两个条件,否则病案室不予以复印:1、复印人证件齐全;2、病历资料符合归档病历质量要求。
对于满足复印条件的,由本科医生携病历陪同病人到病案室复印后再带回科室。科室不得将病历交给病人,更不得将病历私自带至院外复印;否则产生的一切后果由科室承担。
十、病历归档前,因医疗纠纷需要封存病历时,应先完善病历内容,再进行封存,封存件交病案室保存。病历启封后,科室应整理病历再进行归档。
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医院住院病历档案保存多久
法律分析:住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
法律依据:《医疗机构病历管理规定》 第二十九条 门(急)诊病历由医疗机构保管的,保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
病历归档时间法律规定
法律分析:写病历时间要求:1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。2、日常病程记录:对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。3、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
法律依据:《中华人民共和国医疗机构病历管理规定》第十二条
门(急)诊病历由医疗机构保管的,医疗机构应当在收到检查检验结果后二十四小时内,将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历,并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。
病案管理保存期限
法律分析:门诊病历一般保存15年,住院病历保存时间为30年。 门(急)诊病历由医疗机构保管的,保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。
法律依据:《医疗机构病历管理规定》
第十三条 患者住院期间,住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后,住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。
第十四条 医疗机构应当严格病历管理,任何人不得随意涂改病历,严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
病历保存年限是多少年
医院病例保存年限根据病历类型不同,规定储存年数不一样。住院病历,医院保管时间不可小于三十年,丢失或毁坏均为院方责任。在医院创建档案的门诊病历,医院保管时间不可小于十五年。由病患存放的门诊病历,包含化验单、检查单、挂号票根等,这些资料病患务必要妥当存放。患者病历由院方保存,按我国法律规定患者有权复印或复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查材料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历材料。患者按照相关规定要求复印或复制病历资料,医疗机构应该提供复印或复制服务并在复印或复制的病历资料上加盖证明印记,复印或复制病历材料时,应该有病患到场。住院病历的管理有法律规定,应该在医院存放,并提供查看服务。医疗机构应当严格病历管理,任何人不得随意涂改病历,严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。医疗机构病历管理规定医疗机构应当指定部门或者专(兼)职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人提供有关证明材料,并对申请材料的形式进行审核。
法律依据:《医疗机构管理条例实施细则》 第五十三条:医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年;住院病历的保 存期不得少于三十年。
新版卫生部规定病历复印管理规定有什么
法律分析:新版卫生部规定病历复印管理规定包括:一、医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请,并依规定提供病历复制或者查阅服务:1患者本人或者其委托代理人;2死亡患者法定继承人或者其代理人;二、医疗机构应当指定部门或者专(兼)职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人提供有关证明材料,并对申请材料的形式进行审核。1申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;2申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书;3申请人为死亡患者法定继承人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料;4申请人为死亡患者法定继承人代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料,代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书;三、医疗机构可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
法律依据:《医疗机构病历管理规定》
第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请,并依规定提供病历复制或者查阅服务:
(一)患者本人或者其委托代理人;
(二)死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条 医疗机构应当指定部门或者专(兼)职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人提供有关证明材料,并对申请材料的形式进行审核。
(一)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;
(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书;
(三)申请人为死亡患者法定继承人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料;
(四)申请人为死亡患者法定继承人代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料,代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
第十九条 医疗机构可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
好了,今天关于“医疗机构病历管理规定”的话题就讲到这里了。希望大家能够对“医疗机构病历管理规定”有更深入的认识,并从我的回答中得到一些启示。如果您有任何问题或需要进一步的信息,请随时告诉我。