工伤认定申请表（文本）(工伤认定申请表)

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工伤认定申请表(范本)

申请人：

受伤害职工：

是否参加工伤保险:

社会保险登记证编号：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系人：

联系电话：

法律文书送达地址：

填表日期：年月日

劳动和社会保障部制

职工姓名

性别

出生年月

身份证号码

联系电话

家庭住址

邮政编码

工作单位

邮政编码

法定代表人

联系电话

单位地址

职业、工种或工作岗位

参加工作

时间

申请工伤或视同工伤

事故时间

诊断时间

伤害部位或疾病名称

接触危害时间

接触职业病危害岗位

职业病名称

受伤害经过简述(可附页)：

用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

受伤害职工或亲属意见：

本人认为符合《工伤保险条例》第三章第()条第()项之规定，应认定为。(工伤或视同工伤)

本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注：请在您选择的□内打√并摁手印。)

签字：

年月日

用人单位意见：

法定代表人签字：

印章

年月日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

印章

年月日

以上就是蓝箭律师网小编整理的资料的全部内容，希望可以帮助大家更好的了解劳动仲裁方面的法律知识。如果对上述介绍还有其他疑问，欢迎来蓝箭律师网进行法律咨询，也可以拨打蓝箭律师网热线电话进行咨询，我们的专业律师会为您提供优质的服务。

工伤认定申请表（文本）拓展阅读

工伤认定申请表（文本）(工伤认定申请表)

工伤认定申请表

工伤认定申请表

申请人：申请时间：编号：

受伤伤害人信息栏	受伤害人姓名		姓别		男¨ 女¨	申请人与伤者关系		近期1寸免冠彩色照片
	身份证号码	¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨
	联系地址
	联系电话				邮编	¨¨¨¨¨¨
	职业、工种或工作岗位				事故时间
	事故地点				诊断时间
	受伤害部位主要诊断情况（职业病名称）
用人单位信息栏	用人单位名称						电子信箱
	用人单位联系人			联系电话			邮编	¨¨¨¨¨¨
	用人单位联系地址
伤害经过简述（可附页）
	用人单位意见：经办人签字（公章）：年月日