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什么是门诊医疗保险?

门诊医疗保险，是指针对门诊看病产生的费用可以报销的保险。近几年，为了开展深化医药卫生体制改革工作，扩大门诊基本医疗保障范围，门诊医疗保险制度正在全社会慢慢铺展。

哪些人可以参保?

国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办企业单位、个体经济组织、其他经济组织的在职职工，本市本市户籍城乡居民(不含在职职工，下同)，已参加本市基本医疗保险的达到国家法定退休年龄非市户籍人员及各类全日制高等学校和中等职业学校的非市户籍学生，这些人群都可以参加门诊医疗保险。

哪些病可以报销?

可以报销的疾病有：重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病(脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病)、**增生异常综合症、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化(抗病毒治疗)、慢性丙型肝炎(抗病毒治疗)、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗。

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门诊医疗保险有什么内容拓展阅读

什么是职工医保门诊共济？保障的范围包括什么？政策解读来了→

今年11月1日起，《梅州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简《细则》）正式实施，职工医保迎来利好，引起市民广泛关注，相关话题热度不减。什么是职工医保门诊共济？保障的范围包括什么？日前，记者采访了梅州市医保局相关负责人，了解相关内容。

什么是“共济”？

职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户，就是个人卡上的余额。

此次改革有两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在职工医保参保人群范围内来实现共济保障；小共济就是家庭共济，针对个人账户。

以前的职工医保参保人员的门诊费用，主要通过“个人账户”的支付方式来保障，现在是通过统筹基金报销来保障。简单来说就是医保基金对职工医保普通门诊有报销了，减轻了职工参保人的就医负担。

而家庭共济是指个人账户中的余额共济使用，使用的范围从职工个人拓展到了参保人员本人及其配偶、父母和子女。

门诊共济保障的范围和待遇如何？

《细则》保障的对象是参加我市职工基本医疗保险的参保人，主要是保障职工医保普通门诊就医。根据《细则》，参保人员在住院治疗期间，不得重复享受普通门诊统筹待遇。参保人员门诊就医时，同时符合享受门诊特定病种待遇和普通门诊统筹待遇的，优先享受门诊特定病种待遇，不属于门诊特定病种支付范围的可按规定享受普通门诊统筹待遇。

职工医保普通门诊统筹支付范围按照广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目支付范围。

待遇方面，根据《细则》，职工医保普通门诊统筹不设起付标准，在职职工发生的政策范围内医疗费用，一级及以下定点医疗机构支付比例为60%，二级定点医疗机构支付比例为55%，三级定点医疗机构支付比例为50%，退休人员支付比例相应提高5个百分点。

此外，根据2020年度和2021年度城镇(非私营单位)在岗职工年平均工资分别为85160元和86743元，明确我市2022年度职工医保普门最高年支付限额确定为1703.20元(85160x2%)，季度限额为425.80元。2023年度职工医保普门最高年支付限额确定为1734.86元(86743x2%)，季度限额为433.72元。年（季）度支付限额实行当期有效，不滚存，不累计。值得注意的是，这个职工医保普通门诊的支付限额仅限于职工本人就医使用。

如何进行报销结算？

职工医保参保人员原则上选定1家定点医疗机构就诊，一般一年一定。参保人员未按规定办理普通门诊选点的，不能享受普通门诊待遇。未办理变更手续的，视为继续选定原门诊定点医疗机构。参保人员可在定点医疗机构和医保经办窗口进行选点办理。

如参保人员确因居住地迁移等情形需要变更选定医疗卫生机构的，可向参保地医疗保障经办机构或指定定点医疗机构申请办理变更手续。除急救和抢救需要外，参保人员到非选定医疗机构门诊就医，统筹基金不予支付。

目前，我市所有定点医药机构门诊医疗费用直接结算服务都已开通，就医可实现直接结算。已办理基本医疗保险异地就医住院医疗费用直接结算备案人员也同步开通门诊医疗费用直接结算服务。

个人账户有什么变化？

个人账户计入标准及管理都有了新变化，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额标准划入，月划入标准为2021年全市基本养老金月平均金额3730.74元2.8%，划入金额为 104.46 元/月(3730.74x2.8%)。灵活就业人员和灵活就业退休人员个人账户计入标准参照执行。

《细则》明确，个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费；参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用；在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用；以及其他符合国家、省规定的费用。不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

参保人员就医结算时可通过出示“国家医保服务平台”APP“亲情账户”医保电子凭证、提供户口本复印件、个人承诺书等形式，代家庭成员(限配偶、父母、子女)支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

据统计，截至11月2日18点，定点医疗机构选点共13631人次，结算5613人次，统筹基金支付总额133497.17元。

梅州日报记者：黄钰然

编辑：李舒宇

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