受理号______________ 医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表) 申请日期：年月日 医疗...更多医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）的这个问题，以及大家所关心的的内容，我们小编一一为大家详细解答，欢迎浏览。

受理号______________

医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)

申请日期：年月日

医疗机构

第一名称法定代表人

(主要负责人)

《医疗机构执业许可证》登记号发证卫生

行政部门

校验有效期自年月日起，至年月日止

地址

邮编电话

床位数传真

诊疗科目

接诊时间

所有制形式机构类别

发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他----------广告时长

(影视、声音)秒

提交申请

材料目录1、医疗广告成品样件(附后，共页)

2、《医疗机构执业许可证》复印件

经办人联系电话

医疗机构法定代表人签名___________________加盖医疗机构公章

年月日

申请受理号______________

医疗广告成品样件

提交日期：年月日

广告主情况第一名称

地址

机构类别执业许可证登记号

法定代表人(主要负责人)联系电话

拟发布媒体种类□影视□广播□报纸□期刊□户外

□印刷品□网络□其他-----------

广告成品样件粘贴处：

(医疗机构盖章)(审查机关盖章)

注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。

2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

附件2：

江西省医疗广告审核表

医疗机构名称

申请受理号

县级卫生行政部门审查意见

负责人签字：单位盖章

年月日

设区市卫生行政部门审查意见

负责人签字：单位盖章

年月日

省卫生厅承办处室意见承办人意见

年月日

处室领导意见

年月日

厅领导意见

年月日

相关附件:

医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）拓展阅读

@医疗机构：注意啦！医疗广告申请要点来了

最近，医疗机构的数量越来越多，随之医疗广告的申请量也日益增加。

1 什么是医疗广告？

医疗广告，是指利用各种媒介或者形式直接或间接介绍医疗机构或医疗服务的广告。

2 什么机构可以发布医疗广告？

非医疗机构不得发布医疗广告，医疗机构不得以内部科室名义发布医疗广告。翻译一下，只有持有《医疗机构执业许可证》的机构可以以机构的名义发布医疗广告。

3 怎么发布医疗广告？

医疗机构发布医疗广告，应当在发布前申请医疗广告审查。未取得《医疗广告审查证明》，不得发布医疗广告。

4 如何能一次性成功办理医疗广告？

现将申办医疗广告的“秘籍”展示如下，医疗机构小伙伴们快快收好这份干货！（以上城区卫健窗口为例，各区县可能稍有不同）

医疗广告可以包含哪些内容？

一、医疗广告内容仅限于以下项目

1.医疗机构第一名称;

常见错误：使用第二名称、别称、简称等。

2.医疗机构地址;

3.所有制形式;

4.医疗机构类别;

5.诊疗科目;

常见错误：把服务项目等当成诊疗科目，诊疗科目一定是在《医疗机构执业许可证》上“诊疗科目”中核准登记的内容，没有出现在“诊疗科目”上的内容就不能出现在广告里。

6.床位数;

7.接诊时间;

8.联系电话。

划重点

其中1至6项发布的内容必须与卫生行政部门核发的《医疗机构执业许可证》或其副本载明的内容一致。

二、广告发布媒体类别

1.报纸、期刊、户外、印刷品、网络；

2.影视；

3.广播；

4.其他（公交车车体、影视静屏等）。

划重点

以上4大类的媒体类别的广告，因广告样件形式不同，分别为1-图片、2-视频、3-音频、4-不确定，故需要分开申请，而第1大类因都是图片样件，故可以一并申请。比如一次申请不能同时勾选“报纸”和“广播”，但可以同时勾选“报纸”“期刊”“户外”“印刷品”和“网络”。

三、广告中必须体现的两个要素

1.医疗机构第一名称;

2.审查文号预留位，格式：浙医广【XXXX】第XXXXXX-XXXX号。

划重点

后期制作广告时候，需要把批准的真实文号制作上去。

四、医疗广告的表现形式不得含有以下情形

（一）涉及医疗技术、诊疗方法、疾病名称、药物的；

（二）保证治愈或者隐含保证治愈的；

（三）宣传治愈率、有效率等诊疗效果的；

（四）淫秽、迷信、荒诞的；

（五）贬低他人的；

（六）利用患者、卫生技术人员、医学教育科研机构及人员以及其他社会社团、组织的名义、形象作证明的；

（七）使用解放军和武警部队名义的；

（八）法律、行政法规规定禁止的其他情形。

以上情形既不能以文字形式出现，也不能以插图、背景图片等任何形式出现。

常见错误：背景图片中有药物名称、使用医生照片做插图等。

五、《医疗广告审查证明》的有效期为一年。到期后仍需继续发布医疗广告的，应重新提出审查申请。

下面分别展示下错误样本与正确样本。

错误样张

点评：

1.广告样本里黄色框线内的内容不符合要求，不应出现。

2.广告样本里未体现审查文号预留位。

正确的样张

点评：该医疗广告体现了：1审查文号，2医疗机构名称，3医疗机构科目，4地址，且经过核对与医疗机构许可证上内容保持一致。

申请医疗广告的途径

浙江政务服务网-搜：医疗广告审查

温馨提醒

为进一步提高审批通过率，可以在正式提交申请前将《医疗广告成品样件表》的电子版先行发送至医疗机构所在地的卫健审批窗口邮箱进行初审，如有问题可电话咨询当地卫健部门。

地区	咨询电话
上城区	86909000
拱墅区	87939767
西湖区	88156309
滨江区	87702044
萧山区	82899261
余杭区	89391060
富阳区	63312345
临安区	63812345-8
临平区	89163932
钱塘新区	89898233
建德市	64780218
淳安县	64819821
桐庐县	64217159

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供稿丨杭州市卫生健康行政执法队

转载请注明“健康杭州”

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以上就是关于医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）(@医疗机构：注意啦！医疗广告申请要点来了)的所有内容，希望对你有所帮助。