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批准文号字()第号

医疗机构校验申请书

申请单位(章)

法定代表人

(主要负责人)(章)

登记号

(医疗机构代码)

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1、为医疗机构向校验机关申请(医疗机构校验)专用。

2、表1医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件(卫生单位名称代码及数据库管理办法)(暂行)和补充规定的有关规定填写。

3、表1隶属关系;在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。

4、表1所有制形式;在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。

5、表1服务对象;填写要求同4。

6、表1法定代表人;医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名;医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。

7、表2在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。

8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科(专业组)的，不能填报该一级科目，只填报二级学科(专业组)。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、表3人员情况，在每项空格中填写相应项目的人数。

11、表3-1职工总数;按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、表3人员分类;医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准)，不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。

医疗机构校验申请书拓展阅读

临沂市兰陵县行政审批服务局医疗机构校验“以优促服 着力提升群众满意度”

鲁网10月15日讯为加强医疗机构监督管理，规范医疗机构执业行为，保障医疗服务质量和医疗安全。临沂市兰陵县行政审批服务局按照《山东省医疗机构行政许可及备案管理规程》要求，本着“快办、高效、便民”的服务宗旨，对县域范围内审批的医疗机构进行2021年度校验。

本次医疗机构校验从10月11日开始，11月18日结束。校验采取集中收取档案资料、联合卫健部门抽取相关医疗专家进行联合现场验收的方式进行。

提倡主管单位统一报送，减少不必要环节。为提高办事群众的知晓率和满意度，提前通过各种形式对医疗机构校验时间、递交材料明细、注意事项及相关电子表格进行公布。乡镇卫生院指派业务熟悉人员对辖区内的所有卫生室、诊所统一进行材料的统一收集和交纳，减少了乡村医生报因材料、程序不熟悉带来的困扰。

审批流程进行精简。简化申请表，按照“能减则减，能并则并”原则，将《医疗机构校验申请书》由之前的13页压缩为8页，填写起来更加简单明了。将医疗机构校验和换证申请材料合二为一，申请人只需提交一套材料就可办理校验和换证两个业务，现场校验已审查核实过的材料在换证申请时不再提交，业务瘦身的同时真正实现了便民服务。

提前介入，“抢跑模式”提高审批效率，最大限度缩短校验时限，提升服务效率。一方面利用网络优势，三次及时告知全县卫健系统医疗机构校验的时限、所需材料及注意事项。另一方面，提前进行材料预审，梳理办证流程。工作人员主动对接单位，及时审批填写的内容和现场解答填报材料疑点，辅导群众正确填写校验所需要的资料，提高了审批的科学性、时效性，进一步提升了服务速度，避免了单位报送来回跑的局面。

加强审管联动、部门协调保质量。对年度校验和换证的728家医疗机构，联合卫健部门、抽取相关执业范围的医疗专家现场验收，出具验收反馈意见，并将校验信息通过审管联动平台及时反馈到主管单位，使监管部门第一时间获知需要监督及校验对象的信息，以便主动实施监管，避免出现因审管分离而导致监管工作的空档和时差现象发生。（通讯员 王莉莉）

来源： 鲁网

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