1、报案。一般情况下，投保人应在保险事故发生后10日内通知保险公司，但由于各个险种的理赔时效都不尽相同，所以一定要根据保...更多人寿保险如何进行理赔的这个问题，以及大家所关心的的内容，我们小编一一为大家详细解答，欢迎浏览。

1、报案。

一般情况下，投保人应在保险事故发生后10日内通知保险公司，但由于各个险种的理赔时效都不尽相同，所以一定要根据保险合同的规定及时报案，以防自己的利益遭到损失。报案后，保险公司或业务员会告知客户发生的事故是否在保险责任范围内。

2、备齐所需的单证。

保险公司为了维护所有保户的利益，防止有人骗保，一定会要求被保险人在指定时间内说明详细情节并提供损失证据。不论什么险种，受益人理赔时都需准备保险单正本、被保险人和受益人的身份证件的原件及最近一次所缴保费的发票等等单证。

3、准备医疗分割单。

如果被保险人有基本医疗保险，社保已经给报销了一部分，那么在向保险公司理赔时还需出示社保开具的医疗费用报销分割单，并注明所花费的医疗费用总额和社保已支付的费用，连同原始单据的复印件一起交给保险公司，保险公司将依据上述材料在医疗费用的剩余额度内进行理赔。

二、人寿保险理赔需哪些材料

寿险理赔需要分为健康险理赔、意外险理赔以及死亡理赔三种不同的理赔情况，具体问题具体分析，不同的理赔所需的材料也是不一样的。

1、健康险理赔材料

保险公司指定或认可的医院出具的诊断证明，费用结算明细表，门、急诊病历，医疗费用原始收据等医疗资料;住院的话还需要住院小结。

2、意外伤害理赔材料

(1)意外事故属于工伤或意外事故涉及公安、检察、法院等司法、行政机关工作的，要求提供相关的证明文件;

(2)如若身故，尚需要有关部门出具的死亡证明。

3、死亡理赔材料

(1)受益人户籍证明或身份证明

(2)保险公司认可的医疗机构或公安部门出具的被保险人身故证明书

(3)如被保险人被宣告死亡，受益人提供人民法院出具的宣告死亡判决书

(4)被保险人户籍注销证明、火化证明

(5)保险公司所需的其它相关证明和资料，比如医院住院死亡的出院小结、抢救车死亡的抢救站相关抢救记录、门急诊病历等等。

4、另外，总的寿险理赔需要提供以下必备材料

(1)保险金给付申请书由被保险人填写并签名;

(2)被保险人身份证明文件;

(3)保险单原件，包括最后一次交费收据。

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「先知封面」一文搞懂人寿保险理赔审核流程

本期热点：寿险理赔流程

今天想和大家聊聊，保险公司理赔审核的流程及细节

理赔对业务员或者客户来说，其实挺简单的，只用交资料、等结果

保险公司收到理赔资料、或接到报案电话，是要进行一番复杂操作，才能给出理赔结果和金额

这个复杂的操作过程还挺有意思，就从告知保险公司出险说起

1、报案

客服会询问出险经过、目前情况、报案人跟被保险人的关系等等

然后，查看客户已购保单，确认是否在有效期内，本次发生的事故是否属于已购保单的理赔范围

理赔范围不符的情况：

意外险不赔疾病；

重疾险达到合同约定的疾病才能赔付（不报销医疗费用）；

医疗险多数情况住院才能申请理赔；

百万医疗扣除医保报销超过1万才能理赔。

工作人员确认符合理赔范围才会立案，反之，不会进入理赔流程，并告知客户本次出险不能申请理赔及其原因。

2、客服告知理赔资料清单

告知客户理赔申请需要提供的资料，及，提交资料的方式（交到客户服务中心、快递或业务员代为收取并提交）

需要提交的资料跟申请理赔的事由有关，比如申请重疾、意外身故、医疗费用报销、住院津贴、伤残金等等

各种理赔，需要准备的资料：

重疾：病历资料：门诊病历、门诊检查报告、住院病历、诊断证明，若是状态遗留类还需提供180天后的伤残鉴定报告。

疾病身故：病历（住院病历、门诊病历）、抢救记录或急诊病历（没有可不提供）、死亡证明、户籍注销证明、火化证或丧葬证明、受益人的关系证明

意外身故：事故证明（看具体情况，交通相关事故需要提供）、急诊病历、急救病历、死亡证明、火花证明或丧葬证明

医疗、住院津贴：病历（门诊、住院）、发票（门诊、住院发票或医保报销分割单）、住院费用明细

伤残保险金：伤残鉴定报告（要到保险公司认可的鉴定机构进行）。

3、核赔

保险公司收到理赔资料后，根据预估理赔金额、案件复杂程度，进入人工审核和计算机审核

人工智能审核，常运用在理赔金额小于5000元、责任清晰的理赔申请中

优势：效率奇高，平安人寿的小额标准案件，提交理赔资料后，最快15秒可以出结果，理赔款当天到账

坏处：存在极少的错误率

例如少赔的案例：

一女性被保险人，生产住院时顺便进行子宫肌瘤切除手术，生产是不进行赔付的，智能审核给的结果是只赔付子宫肌瘤手术费用

经过与理赔员沟通协商，对于住院费用无法明确判断是生产花费还是子宫肌瘤手术花费的，按照50%赔付，最终赔付金额1700元

人工审核，保司收到理赔资料后，先了解出险经过，什么时间发生了什么事情，进行了哪些治疗措施，结果是什么样的

病历资料是重点，有无病史，本次就诊有无慢性疾病等。通过病历无法确定赔付结果的、理赔员觉得有问题，会进入调查流程

比如：病历提示5年前在某某医院进行某某手术、刚投保就申请理赔、理赔金额比较大

只要是理赔或审核员觉得有疑问的地方，会让调查员或委托第三方公估机构搜集理赔证据

4、调查

调查员帮理赔审核员收集理赔或诉讼需要的资料

调查员主要的工作内容有：

到就诊医疗复印病历，核实病历真实性；

查询被保险人居住地医院，确认被保险人投保前是否有史；

查询医保的报销记录；

面见被保险人或家属，了解本次事故或患病经过，体检情况、购买保险情况、健康状况等。

调查员把收集到的资料及核实情况，写成报告交给理赔审核。

5、理赔员拟定初步理赔结果

理赔员查看调查报告，拟定理赔结果给主管审核

通过审核，决定赔付进入6 ，未通过审核进入8，发现部分不符合理赔事项的进入7。

6、理算

理赔员根据条款，核算理赔金额

7、协商

理赔审核员根据调查结果，发现被保险人部分不符合理赔要求的，通过协商的方式来确定理赔金额

比如，客户投保意外保险，意外身故保额50万，身故原因不能明确证明为意外所致，保险公司可通融赔付保额的80%，即40万元

8、理赔结果

告知客户理赔结果，下发拒赔通知书或打款。

（最后的最后说明下，各公司理赔流程存在差异，仅可做为参考）

来源：火锅保

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